Transitional Care Management：ケアの移行に伴うマネジメントとは

一般的に、ケアを受ける場所が変わると（自宅から病院へ入院、その後リハビリ施設へ退院など）治療方針や薬剤などに変更が生じます。

老年科では基礎疾患などの多い高齢の患者さんを多く診療することもあり、一度何かをきっかけに病院に入院をすると、その後も施設や病院への入退院を繰り返したり、複数の合併症に伴う薬剤の複雑な変更が起きたりします。

診療するチームも、患者さんが置かれている状況によって変わっていくので、情報の伝達がうまく行われないと、このようなケアの移行（Transition in Care）に伴い何かしらの間違いが発生する危険性が高くなります。

老年科フェローとしては、次のケアの環境へ送る側の入院サイドと、退院後の患者さんを受け取る側である外来診療サイドの両方を経験するので、このケアの移行(TCM/Transition in Care)の重要さを感じる場面が多くあります。

どんな間違いが起き得るのか？

入院中などは、病状によって使用する薬剤が追加/変更されたりする事が多く、その情報がうまく次の施設での治療チームや、患者さんたちに伝わっていないとミスが起こりえます。

そのほかにも、入院中に見つかった病態などに対して、退院後も追加の検査や治療が必要になるケースも多く、これらの情報も外来などで継続的に診療を行うチームに情報伝達が行われないと、患者さんが必要なフォローアップや治療/検査の機会を逃すことにつながります。

Transitional Care Management (TCM)では何をするのか？

患者さんの退院に際して、薬剤の確認（Medicine Reconcilliation）、退院サマリーなどの入院中の情報の確認、フォローアップの必要なテストや治療がないかの確認、退院後の教育、その他の外来フォローアップがきちんとセットアップされているかの確認などを確認する必要があります。

具体的には、退院後2営業日中に電話で患者さんやその家族と話して薬剤のチェック（変更などがあるか、それを患者さんたちが把握しているか、処方は切れてないか）、退院後のフォローの確認、その他の症状の変化の有無などを行います。

そして、暦日で（週末も含めて）退院後に7-14日以内でのTCM visitと呼ばれる退院後のフォロー外来で、薬剤のチエック、退院サマリーの確認、退院後の必要なフォローアップや症状確認のチェックを行います。

これらのチェックを退院後の早期に行うことで、再入院率を減らせたりひいては医療費の抑制にもなるため、米国ではCenters for Medicare and Medicaid Services (CMS)が主導となって勧められています（条件を満たすと病院から保険に請求可能）。(“Bindman et al. Changes in Health Care Costs and Mortality Associated With Transitional Care Management Services After a Discharge Among Medicare Beneficiaries. JAMA Intern Med. 2018 Sep 1;178(9):1165-1171.”)

Transitional Care Management (TCM)の実際

基本的には入院ケアから外来ケアへの移行における橋渡しのサポートですが、筆者の働く老年科では患者さんが退院後の流れが決まっています。

まず、退院が決まった段階で、患者さんの外来主治医チームと連絡をとり、入院中の簡単なサマリー（薬剤の変更点、退院後の特別なフォローの必要性）を伝え、外来予約を7-14日以内で予約します。

そして、実際に患者さんが退院後、翌日（週末なら週明け）に患者さんやその家族に電話して、体調の確認、退院時の薬剤変更の確認（変更があった薬が手元にあるか）、次回のフォローアップ外来の予約確認を行います。

米国の入院診療は入退院のペースが早目なので、フェローとしてはほぼ毎日数件は、このような退院関連のケアを通常の業務と一緒に行います。

老年医学フェローから見たTransitional Care Management

老年医学フェローとして入院や外来で担当する患者さんたちは、基礎疾患も多く病院や施設への入退院を繰り返している方も少なくありません。

実際に、TCMを入院診療チームとして実施している視点、TCMを受けた患者さんを外来で受ける視点からしても、老年科フェローとして診療している患者さん達にとってはとても理にかなったシステムだと感じています。

緩和ケアフェローシップのローテーション

筆者はニューヨークにある大学病院で老年医学/緩和ケアのフェローシップを行っています。

6月末にフェローシップの卒業を控えており、トレーニングの振り返って緩和ケアフェローのトレーニングをローテーションの視点から解説します。

どんなローテションがあるのか？

緩和ケア定期外来

緩和ケアのフェローは、年間を通じて週一回の定期外来枠を担当します。

筆者の場合は老年医学フェローとしての外来も担当していたので大まかに午前中は老年医学の患者さん、午後は緩和ケアの患者さんといった感じで外来診療を行っていました。

緩和ケア外来の特徴としては、医師だけで行われる通常の内科外来と異なり、ソーシャルワーカやチャプレンといった多職種チームで外来を行うので、毎回緩和ケアフェローの自分と他の職種（ソーシャルワーカーやチャプレン）と一緒に患者さんの面談/診察を行います。

多くの患者さんは腫瘍内科からの紹介の患者さんで、症状緩和/モニタリングやGoals of Care（治療方針の話し合い）のための紹介の方が話多いです。

緩和ケア入院コンサルト

病院に入院中の患者さんのコンサルトを受けるローテーションで、内容は大まかに症状緩和のコンサルテーションか、Goals of Care（治療方針の話し合い）に大別されます。

筆者の働いている病院は大学病院で患者さんの数も多いので、一般入院の患者さんに対しても複数のコンサルト受けチームがあり、その他ICU専属、CCU専属の緩和ケアチームも設置されています。

フェローの視点からは、緩和ケア医としての患者さんの診療経験はもちろん、コンサルタントとしての主治医チームとのコミュニケーションの仕方（特に患者さんとの橋渡しとしての機能）を学べる良い経験が積めるローテーションです。

緩和ケア病棟（PCU）

病棟のコンサルトチームとはうってかわり、緩和ケア病棟では主治医チームとして診療にあたります。

基本的には重篤な疾患で終末期にある患者さんの症状緩和や、退院までの調整などを行う病床です。

緩和ケアフェローとしては、主治医として様々な症状をコントロールする経験ができるローテーションである他、緩和的な抜管/呼吸器除去などの手技を経験できる数少ないローテーションです。

在宅ホスピス

米国ではホスピスを受ける場合、在宅/施設/病院などの選択肢がありますが、その中でも在宅ホスピスを行っている団体を1ヶ月ほどローテーションして同じ患者さんをフォローします。

米国の在宅ホスピスは訪問看護師やソーシャルワーカー、チャプレンなどの医師以外の職種の訪問が多く、多くの場合医師以外の訪問に同伴して診療の補助を行います。

病院やクリニックの緩和ケア外来で働いていると、在宅ホスピスに患者さんを紹介することが多いので、このローテーションを経験することで、実際に自分が紹介する患者さんがどのようなサービスを自宅で受けることになるのかを自分の目で見ることができます。

腫瘍内科サポート外来

腫瘍内科のクリニックに併設する形で緩和ケアを提供する外来があり、主に腫瘍内科に訪れる患者さんの症状緩和やGoals of Care（治療方針の話し合い）を補助します。

腫瘍内科と同じクリニックに位置しているので、患者さんも腫瘍内科の外来と一緒に受診できたり、化学療法を受けている間の点滴中などに面談を行うことができるなど、患者さんのニーズに合わせてフレキシブルに診療が行えるのが特徴です。

まとめ

緩和ケアのフェローとして様々なローテーションを通じて外来/病棟/在宅など様々なシチュエーションで緩和ケアに携わる経験が積めました。

特に緩和ケア医は、PCUやホスピス以外では、コンサルタントとしての役割を求められることが多いため、医療としての緩和ケアの技術以外にコンサルタントとして主治医チームとどのようにコミュニケーションをとっていくか、ニーズを正確に把握して答えるトレーニングが積めたのはとても有用でした。

筆者の所属する老年医学フェローシッププログラムでは、フェローによる医学部生に対する老年医学スキルワークショップを行なっています。

ワークショップでカバーされるのは、老年医学の5Mのうち3つのMでMobility（運動機能評価）、Medication（薬剤チェック）、Mind（認知機能にフォーカス）で、老年医学フェローが事前にファシリテーターとしての打ち合わせを行なってからステーションを担当します。

今回は、その中でも認知機能評価に関するワークショップについて紹介します。

認知機能評価ワークショップの目的と概要

認知機能ワークショップを受ける医学生の学習目標としては以下の項目が挙げられます。

• 認知機能に変化があった患者さんから病歴を聴取する
• ADL/IADLについて聴取する（練習）
• 認知機能評価テストの実施の練習（MoCAを使って）
• Mini-Cogなど他のスクリーニングテストのレビュー

概要としては、30分のセッションのうちで、最初の5-10分程度でロールプレイを通して認知機能低下の可能性がある患者さんからの病歴聴取で聞きたいことのチェック、ADL/IADLの評価の仕方を確認します。

その後、学生は前もって代表的な認知機能スクリーニングテストであるMoCAの実施のデモビデオを見ているので、模擬のシナリオを使いながら認知機能低下に関する病歴聴取、ADL/IADLの聴取を5-6分ほどで。

病歴の聴取で想定している項目としては以下のような項目が挙げられます。

• ADL/IADL
• 認知機能低下の原因を鑑別できる病歴（進行の仕方、脳梗塞などの既往、パーキンソン症状、性格変化や幻覚など）
• せん妄、興奮、身体的/言語的な攻撃性など
• 症状のタイプ（言語、失行、記憶、注意）
• 聴力、視力、失禁、体重減少、睡眠、転倒など老年医学的なROS
• 薬剤
• 家族歴
• 社会歴：教育レベル、職業、アルコールやドラッグの有無なども
• サポート体制や家族/ケア提供者の状況

その後、少しフィードバックと短いレクチャーを挟んでMoCAを使った認知機能評価の練習を行います

MoCAの練習と老年医学外来実習

施設によってどの認知機能スクリーニングを使用するかは多少違いがあるようですが、私のフェローシップを行っている病院ではMontreal Cognitive Assessment (MoCA)を使うことが多いです。（ライセンス的にも他の有料のスクリーニングと違い、無料でトレーニング/使用が可能）

MoCAなどの認知機能スクリーニングは、それぞれの評価項目で推奨される実施の仕方、患者さんへの指示の仕方があるので、それを一つ一つ確認していきます。

医学生に特にこのMoCAを練習してもらう理由の一つに老年医学科での外来実習が挙げられます。

私の所属する病院では医学部生は必ず老年医学の入院チームと外来診療をローテションで回るので、特に外来ローテーション中によく出会う認知機能に関するコンサルト症例に対してMoCAを実施してもらうことがあるので練習を事前に行うことが必須になっています。

老年医学フェローがワークショップを担当する意義

私の所属するフェローシッププログラムでは、医学部が併設されている病院であることもあり、医学生と一緒に働くことが多いです。

医学生に診療の合間に教育を行うこともフェローの仕事の一つなので、今回のワークショップのような予め教える事がある程度カリキュラムとして定められていて、事前の準備なども明確に用意されているワークショップは、駆け出しの指導者であるフェローにとっては教育に関わり始める立場としてとても有意義な経験でした。

2022年の記事で言及しましたが、hematology/oncology fellowとして当直業務があります。今回はそのスケジュールや業務内容についてご紹介したいと思います。

オンコール

平日の営業時間外（午後5時から午前8時）の間、電話での問い合わせに対応する業務です。平均的に週に一回程度、担当が回ってきます。腫瘍内科は病棟がなく、化学療法を受けている症例についても、Hospitalistが主治医として夜間も病棟対応を行うため、腫瘍内科のオンコールが病院にいる必要はありません。血液内科は病棟がありますが、レジデント（内科研修医）が病棟対応を行うので、血液内科のオンコールとしても病棟にいなくてよいとなっています。彼らは一般的な内科疾患の対応に精通しているため、ほとんどの緊急対応をしてくれますが、血液内科、腫瘍内科に関する専門的な質問がある際に私にPagerで連絡をくれて、電話口で対応について話し合うという流れです。すでに血液内科、腫瘍内科がフォローしている症例だけでなく、新たに血液、腫瘍内科のプロブレムが発生した症例のコンサルトも受けますが、ほとんどの場合は病院に行って直接診療するのではなく、電話で初期対応のアドバイスをして、営業時間になってから担当チームが正式にコンサルトを行います。

病棟対応以外に対応することとして、血液内科、腫瘍内科の外来患者さんが自宅で新たな症状が発生したり、その他質問がある際に病院電話番を通じてオンコールに連絡が来ます。自分のＰＣで自宅から電子カルテにアクセスできるため、そこで診療記録を見ながら患者さんと電話し、必要に応じて、救急外来の受診、経過観察、薬局への処方を行います。対応内容について電子カルテに記録して、外来主治医にメッセージでアップデートするという流れです。救急外来に患者さんを送る場合には、その救急外来に電話して患者さんの背景や治療内容、救急で行ってほしい検査や治療についてあらかじめ伝えておきます。

　その他の内容としては、外来患者さんに関して、検査室から緊急対応を要する検査値異常(Critical Value)についての連絡を受けることがあります。白血病や化学療法中のがん患者さんが多く通院されているので、Critical Valueとタグが付く好中球減少、血小板減少は頻繁にみられますが、多くの場合は想定されていた異常であり、本当に緊急対応が必要なことは稀ですが、検査値異常を受けて救急外来受診を進めることもあります。

　当院での特殊な対応内容として、ニューハンプシャー州、バーモント州の他の病院からのコンサルトを受けることがあります。これらの州は人口が少なく、多くの病院は小規模で血液、腫瘍内科の専門医がいません。そういった病院の救急外来や病棟の患者さんについて質問がある場合にもオンコールに連絡が来て、対応について話し合います。必要であれば当院への転院を行います。転院とならなかった場合は、営業時間になってもコンサルトチームが直接診察できるわけではないので、完全なコンサルテーションサービスを提供できるわけではないのですが、可能な限りでのアドバイスをするように努めています。

　これらの電話対応が一晩でおよそ5－10件ほどあることが多いですが、一件当たり15－30分弱で対応できるので、夜間寝られないということはほとんどありません。1年目と2年目のフェローでオンコールを回しているので、あと6か月程度で当院でのオンコールは終わりになりますが、意外にオンコール中の症例で文献を調べることも多いため、良いlearning opportunityと考え、精一杯対応にあたりたいと思います。

　2024年1月は二度目のNeuro oncology外来のローテーションです。幸い1月の1週目は休暇をいただけたので、ゆっくり休んでから研修に戻りたいと思います。

老年医学フェローによるワークショップ

筆者の所属する老年医学フェローシッププログラムでは、フェローによる医学部生に対する老年医学スキルワークショップを行なっています。

ワークショップでカバーされるのは、老年医学の5Mのうち3つのMでMobility（運動機能評価）、Medication（薬剤チェック）、Mind（認知機能にフォーカス）で、老年医学フェローが事前にファシリテーターとしての打ち合わせを行なってからステーションを担当します。

ワークショップの流れ

運動機能評価ワークショップ

1. 自宅での転倒を主訴に定期外来に来院した高齢患者さんのケース
2. 学生さんに5分くらいで病歴聴取をさせてフィードバック（転倒の状況、転倒歴、原因となるもの：めまい/失神/バランス/筋力低下、普段のADL/IADLや補助器具、薬剤など）
3. どのような身体所見をとりたいか（起立性低血圧の評価の仕方、認知機能のスクリーニング、視力/聴力など）
4. 歩行とバランスについてフォーカスしたレクチャー
5. 補助器具についてフォーカスしたレクチャー

高齢者の運動機能スクリーニングあれこれ

ここでは、歩行/バランス評価のレクチャーで解説するスクリーニングについて紹介します。

• 手すり付きの椅子を壁に背もたれをつけて固定した状態からスタート
• 3 m (10Feet)先まで行って引き返して座るまでの時間を計測
• 補助器具が必要なら使用可能
• 12秒以上かかると転倒リスクが高い可能性あり

• 長い廊下がある場所などで実施
• 計測するのは「4mの距離を5秒以内(0.8m/sec以上)で通過できるか」ですが、加速用の1m、減速用の1mを計測部分の前後に設けるのが必要です
• 患者さんには普段の歩行スピードで、普段と同じデバイスなどを使用して歩いてもらいます
• 歩行器などを使ってる患者さんでも判定できるのが良いです

•  30秒の間に椅子の手すりを使わず何回椅子から立ち上がれるかを計測します
• 年齢性別でカットオフが少しずつ異なります

(https://www.cdc.gov/steadi/pdf/TUG_test-print.pdf)

• 患者さんのそばにいて、バランスを崩した場合に備えます
• 特にバランスに不安がある場合に好んで実施されます

杖の選び方

杖についてのレクチャーポイントとしては

• 適切な杖の長さは患者さんが起立時の手首の関節の高さ（前腸骨棘というせつもありますが、高齢者の場合は脊椎の圧迫骨折/湾曲などで上半身が短縮してることがあるので手首が推奨されています）
• 左の真っ直ぐの杖から湾曲のあるもの、4本足のものになるにつれてかけられる荷重が増えます
• 少しバランスに不安があって、時々しか荷重しない（平衡感覚/視力異常など）→真っ直ぐな杖
• 片側の体に免荷が少し必要（股関節/膝の変形性関節症など）→湾曲杖片側の体に免荷が少し必
• 片側の体に免荷がかなり必要（片麻痺）→4本足の杖

など、杖の適切な高さの調整から、一般的な杖の種類と選び方についてレクチャーをします。

まとめ

今回は、老年医学フェローとして医学生に行う運動機能評価ワークショップについてその内容を運動機能評価スクリーニングと杖の選び方/調整方法レクチャーについて紹介しました。

Fellow’s Continuity Clinic

直訳すると”フェローの継続外来”となりますが、その名の通りフェローは毎週水曜と木曜の午後、消化器内科外来を行います。それぞれの患者枠は最大7人で、入院コンサル以外の全てのブロック(内視鏡、リサーチなど)で外来が組み込まれています。フェローシップによっては、2週間のローテーション毎日が外来という制度もありますが、Continuity Clinic制度では基本的に毎週外来があるため、自分の患者さんを”継続”して診ることができるようになっています。

疾患としてよく遭遇するのは、過敏性腸炎、逆流性食道炎、慢性膵炎、炎症性腸疾患、NASH、PEG関連の問題など。日本と異なり腫瘍内科または腫瘍外科が癌患者を診療するため、診断目的の内視鏡を除き、私たちが消化器癌患者を診察することはありません。

外来での流れですが、まず自分で患者に問診・診察をしプランを立て、指導医にプレゼンし、共に患者の元に戻り、治療方針を説明することになっています。これは内科レジデンシーの外来の時と同様でした。患者1人につき30分の時間が設けられていますが、指導医にプレゼンするので時間はいつも足りなくなってしまいます。ただ、ケース毎に指導医とガイドラインを交えながらディスカッションできるため、学びも非常に多いです。

患者さんには大体3-6ヶ月後に外来に来てもらいます。再診のスパンは日本と比べて長いですが、患者さんは医療者とやり取りできるアプリがありこれが一役買っています。

患者さんへの情報開示と電子化

アメリカに来て驚くのは、患者さんに共有される情報の多さです。例えば入院患者さんの回診の際に、患者さんがフェイスタイムを使って自分の家族に一緒に説明を聞いてもらうのはよくあることです。電子システムもとても発達しています。全米で一番普及している電子カルテの会社はEpicと言いますが、Epicは医療者と患者両方にアプリを提供しています。医療者は病院にいなくとも自分のパソコンから電子カルテにリモートアクセスできるのはもちろんのこと、自分の携帯からもカルテにアクセスし、採血・薬・画像検査などオーダーすることもできます。また患者専用の携帯アプリもあります。入院患者はそれを使って入院中の採血データや画像結果、また医者のカルテも見る事ができます。外来においても同様で検査結果を見る他にもアプリから医療者にメッセージを送ることができます。ここから再処方の依頼、検査結果説明、また次の外来を予約することができます。外来における再診のスパンが長いアメリカで大きな役割を果たしているのではないでしょうか。

今回は老年医学のフェローとして対応することが多い、認知症患者さんにおける周辺症状（興奮、脱抑制、抑うつ、不安、妄想、幻覚）に対する非薬物的なアプローチの一つであるDICEアプローチについて解説します。

これらの周辺症状は、認知症を持つ患者さんであればほぼ必ず経験される症状で（98%程度とも言われる）、かつこれらの患者さんの医療費のうち3割程度がこの周辺症状のコントロールのために使用されるとも言われており医療を提供する面からも重要性が高い症状です。

日々の診療の中でも、この周辺症状の悪化は患者さん本人とケアを提供する家族への大きな負担となることも多く、予期せぬ入院や施設入所などの原因となるため、定期的なチェックと早くからの介入が重要な症状の一つです。

(“Neuropsychiatric symptoms in Alzheimer’s disease.” Alzheimers Dement. 2011. “The cost of behavioral and psychological symptoms of dementia (BPSD) in community-dwelling Alzheimer’s disease patients.” Int J Geriatr Psychiatry. 2002.)

DICEアプローチとは

今回は、この周辺症状に対する非薬物的なアプローチの一つであるDICEについて解説していきます。

というのも、周辺症状のコントロールに使用される薬剤もあるものの、どのカテゴリーの薬剤も必ずしも良い効果を示すデータがあるわけではなく（むしろ副作用や合併症の上昇が懸念される薬剤も多い）、老年科医としては薬剤が必要となる程ではないが軽度の周辺症状が出始めているケース外来などで多く遭遇するため、これらの非薬物的なアプローチを患者さんなどと一緒に取り組むことが多いです

“Kales HC, Gitlin LN, Lyketsos CG; Detroit Expert Panel on Assessment and Management of Neuropsychiatric Symptoms of Dementia. Management of neuropsychiatric symptoms of dementia in clinical settings: recommendations from a multidisciplinary expert panel. J Am Geriatr Soc. 2014 Apr;62(4):762-9. “

DICE のD: Describe （症状を詳しく描写する）

最初のステップは、周辺症状がどのような状況で起きているのか、その症状に対する患者さんの受け取り方やケアを提供している家族やスタッフの受け取り方などを評価することから始まります。

例えば、一口に「患者さんが興奮状態にある」と言われた場合にも、それが不安による症状なのか、攻撃的な言動/行動なのか、見当識障害による混乱なのか、妄想/幻覚のような症状なのかを聞き取ることが症状の原因となっている可能性がある要因を見つける手助けになります。　

DICEのI: Investigate （症状を起こす原因となっている要因を探す）

ここでは、周辺症状の出現/悪化の原因となりうる要因を探していきます。

患者さん側の要因としては、感染症/新しい薬剤の変更/診断・治療されていない精神疾患などや、睡眠不足/便秘/認知機能低下などがチェックすべき項目として挙げられます。

ケア提供者の側にも、認知症に伴う症状の理解不足や、患者さんの周辺症状を助長してしまうような対応がないか、また環境自体が悪化要因になっていないか（刺激が多すぎる/少なすぎる、1日のルーチンが確立しにくいなど）などもチェックします。

特に、患者さんの1日の生活環境を把握することで、患者さんが暮らす場所で危険な行動がないかを焦点を絞って確認することが大切です。（例えば、転倒リスク評価、患者さん一人での外出/迷子になるリスク評価、火の扱い、薬剤の管理など）

DICEのC: Create（患者さん/家族とプランを考える）

前の段階での情報収集（DICEのD）や状況の分析（ DICEのI）を元に治療が可能な病態に関しては介入を行います。（感染症に対する抗菌薬、薬剤の変更など）

それ以上に、患者さんとそのケア提供者と一緒に、周辺症状を悪化させないようなコミュニケーションの取り方、患者さんとケア提供者が一緒に行える1日のルーチンの作成などを模索します。

一般的には、外来などで定期的に患者さんとそのケア提供者の方と症状の経過を見ながら、どんな対応やスケジュールなどが有効であったかを色々試しながら時間をかけて患者さんに合ったプランを見つけていきます。

代表的なプランの例

活動：

• 元々慣れ親しんだ趣味/仕事などに関連した活動を選ぶ
• 複雑でなく繰り返してできる作業（タオルを畳む、ボタンを仕分けるなど）
• 準備を手伝い患者さんが興味を持って始められる環境を作る

ケア提供者への教育：

• 周辺症状が認知症によるもので患者さん自身が意図してしている行動ではないこと
• 患者さんの希望に添える所は柔軟に対応する（食事や入浴時間を希望に沿って少しずらすなど）
• 認知症の一般的な進行経過、予想される変化を予め話し合う
• 衝突するような訂正の仕方やコミュニケーションを避ける
• サポートグループの紹介

コミュニケーション：

• 質問などに対して患者さんにゆっくり考える時間を与える
• 何か行動を促すときには簡単な1-2ステップ程度の指示を心がける

環境調整：

• 混乱を減らすように整理整頓する
• 視覚などで見分けがつきやすい、判断しやすいように工夫する（トイレの前に誘導の張り紙をするなど）
• 集中力を散漫させるような騒音や多くの環境の変化を減らす

DICEのE: Evaluate （評価する）　

前までの段階で計画されたプランが有効で合ったかを評価します。

また、往々にして計画していたプランがその通りにできないことなるもあるので（例えば、日中にできるルーチンの活動としてのデイケアを計画したものの保険でカバーされなかったなど）、計画した後も継続的に評価とそれに応じて調整を行なっていくことになります。

まとめ

今回は、認知症の周辺症状に対するDICEアプローチを紹介しました。

周辺症状は非常に頻度も高く、患者さんやそのケア提供者に対する影響も大きい一方で、薬剤投与以外に試すべきことが多くあるので、そのための系統だったアプローチとしてDICEアプローチはとても良いリマインダーになります。

フェローシップ期間中には定期的にプログラムディレクターと面談を行い、将来どのような分野で働きたいか、そのためにフェローシップのトレーニング中に何ができるかということに関して相談します。分野というのは血液内科、腫瘍内科のどちらを専門にしたいかということもありますが、臨床や研究をどのような比重で行いたいのか、研究をするなら臨床研究か基礎研究かといったことを含みます。血液腫瘍内科のトレーニングは一般的に1年目は多くの時間を臨床研修に費やすのであまりカリキュラムの柔軟性はありませんが、2年目以降は臨床の比重が減るため、将来の進路に合わせて研修内容をカスタムすることができます。

私は新薬や新規治療法の開発に携わりたいと考えている旨相談したところ、当施設内にあるClinical Pharmacologyの部門で臨床薬理学を学ぶのはどうかと提案されました。血液腫瘍内科のフェローシップの2－3年目と合わせて2年間で修了できるプログラムで、修了後は米国臨床薬理専門医の試験の受験資格が得られるとのことでした。米国臨床薬理学会は比較的小さな学会で、研修プログラムを持つ施設は全米で15程度と限られています。薬剤開発に興味を持つ私にとっては大変良いプログラムだと感じたため、2023年7月からこのトレーニングを受けることになりました。

以下に簡単にトレーニングの内容についてご説明します。

臨床トレーニング

Clinical pharmacologyの役割は施設によってばらつきがあると思われますが、Dartmouth Hitchcock Medical Centerではかなり幅広い薬剤に関するコンサルトに対応します。その中でも抗がん剤に関するものが比較的多く、腎疾患、肝疾患がある患者さんの骨髄移植の際のConditioning regimenの用量調節、透析患者さんの化学療法のスケジュール管理などが多いです。薬剤による副作用が高リスクで発生しうると思われる患者さんの血中薬物濃度モニタリングをすることもあります。一方で化学療法以外のコンサルテーションとしては、複雑な病態の患者さんがポリファーマシーの状態になっている際にどの薬剤を継続し、どれを中止すべきかという相談を受けることもあります。ポリファーマシーはプライマリケアの場で対応されることが多いですが、背景に複雑な病態があったり、薬物相互作用の多い薬剤が使用されていたりすると、管理が難しくなりがちなため、コンサルテーションを受けることがあります。診療の場としては、入院、外来、いずれも対応することがあります。

リサーチ

当施設のClinical pharmacologyでは研究により多くの比重が置かれています。研究の内容は、主に臨床試験であり、新規薬剤のPK/PD（薬力学、薬物動態学）に関するもの、Phase1、Phase 2の臨床試験を主に担当しています。普段の臨床業務でも臨床試験に参加している患者さんを診察することはありますが、その診療試験がどのようなプロセスを経て開始され、どのような構造で遂行されているのかということはなかなか学べません。特に新規薬剤の開発にあたり、FDAなどのRegulatory Partyとのやり取りや、NCI-designated Cancer Centerとしての施設内でのプロセスなどはHands-onでしか学べない部分であり、貴重な経験をしていると感じています。

私はあくまでFellowの立場ではありますが、上級医の指導の下、PIとして臨床試験を立ち上げる機会をいただいており、免疫チェックポイント阻害薬によるの抗腫瘍免疫応答を増幅する薬剤の組み合わせについての臨床試験をデザインしています。フェローシップ修了までにトライアルを完結することは難しいでしょうが、このような経験は自身のキャリアにとって大きなものであると感じています。

臨床と研究の中間的な活動として、Phase 1 trialに参加している患者さんを外来でフォローすることがあります。複数の治療の後にがんが進行してしまい、治験に参加したところ、良いコントロールが得られたという患者さんを見ることは、臨床研究者としてとてもうれしい瞬間です。早期臨床試験は必ずしも被験者の利益を第一目標として行われるわけではなく、治療効果が得られることは稀ではありますが、その積み重ねによって将来の医療が発展していくと感じられます。

2023年10月は1年目から数えて3度目の外来のブロックでした。これまでと同様に週6コマ（半日で1コマ）の外来診療を担当しました。11月と12月は2度目の退役軍人病院での研修を行います。

簡単な自己紹介になりますが、私は2018年に日本医科大学を卒業し、同大学病院で初期研修を行った後、Nプログラムを介してニューヨークにあるマウントサイナイベスイスラエル病院で内科レジデンシーを開始しました。そして、2023年の7月よりCase Western Reserve/University Hospitals Cleveland Medical Center（Case Western）で消化器内科のフェローシップを開始しました。Case Westernはオハイオ州のクリーブランドに位置し、1826年に設立された歴史ある私立大学で過去に15人のノーベル受賞者を輩出しています。

日本と同様、アメリカにおいても消化器内科のフェローシップはとても人気です。しかし、実際に米国で消化器内科フェローシップを終えた日本人の先生は指折り数えるほどしかいません。日本の内視鏡技術のレベルが高いことも挙げられますが、米国消化器内科のフェローシップの競争率が高いことが大きな一因であると考えられます。フェローシップマッチについてはまた別の機会にお話したいと思います。

今回のブログでは、消化器内科フェローシップの1年間のローテーションについて、ざっくりお話したいと思います。私のプログラムでは、1ヶ月を1日~15日と16日~30日 (31日)までの前後半に分けており、年間24ブロックで構成されています。また大学病院であるCase Westernと退役軍人病院の2つの病院でローテーションすることになっています。さて私の1年目のスケジュールですが、以下の通りです。

病棟 (計12ブロック)

大学病院病棟コンサルト x 4 (2ヶ月)

退役軍人病院病棟コンサルト x 2 (1ヶ月)

肝臓内科・移植病棟コンサルト x 3 (1.5ヶ月)

消化器内科病棟 x 3 (1.5ヶ月)

外来(計6ブロック)

炎症性腸疾患(IBD)外来 x 2 ( 1ヶ月)

肝臓内科・移植外来 x 2 (1ヶ月)

退役軍人病院外来 x 2 (1ヶ月)

その他 (計6ブロック)

研究 x 2 (1ヶ月)

内視鏡 x 2 (1ヶ月)

バケーション x 2  (1ヶ月)

病棟は大変忙しいローテーションで、学年が上がるにつれて全体に占めるその割合は少なくなり、その分外来や研究, 内視鏡の割合が多くなる印象です。これは消化器内科に限ったことではなく、どのフェローシップにも言えると思います。とは言え、私のプログラムでは3年目でも病棟ローテーションは8ブロック程度あるので、学年による違いはさほどないと言えます。

私の一番最初のローテーションは内視鏡で、次にIBD外来、そして消化器内科病棟と続きます。次回の記事からは、それぞれのローテーションについてお話していきたいと思います。

今回は、以前の緩和ケア病棟（PCU）ローテーションの紹介に続き、ニューヨークの大学病院での、緩和ケアチームの病棟コンサルトチームのローテーションについてまとめていきます。

コンサルトチームの働き方

アメリカの病院では日本以上に医療チームが細分化されており、特に大学病院のような大きな病院では沢山の専門科チームがコンサルタントとして一つの症例に関わります。

そんなコンサルタントチームの一つに緩和ケアチームがあり、終末期/重篤な疾患（癌など）を持つ患者さんの症状緩和や、治療方針決定ミーティングのサポート（Goals Of Care）などが主な役割になります。

ちなみに、一般的な疼痛管理に対しては、麻酔科チームが主体となった疼痛管理チーム(Acute/Chronic Pain)も存在するので、特に終末期/重篤な疾患を持たない患者さんの疼痛（慢性疼痛/術後疼痛など）については疼痛管理チームが担当することになっています。

チームの構成

私がフェローシップを行っている老年医学/緩和ケア部門は比較的規模が大きいことと、大学病院でコンサルト症例数も多いこともあり、緩和ケアのコンサルトチームだけでも複数のチームが存在します。（病棟コンサルトチームx2、ICU専属チーム、心不全緩和チーム、PCUチーム）

今回は病棟コンサルトチームに焦点を当てて解説するわけですが、各々のチームの構成メンバーについても触れていこうと思います。

緩和ケアコンサルトのチームメンバー

コンサルトチームは医師（指導医＋フェロー＋レジデント/医学生）、NP、チャプレン、ソーシャルワーカーなどが基本のグループになります。

そこに、症例に応じて、Spiritual Careの一環で音楽療法、マッサージ/ヨガ、アートセラピーなどの専門家が加わることがあります。

コンサルトで相談される症例

代表的なコンサルトの内容としては、癌患者さんなど重篤な疾患のある方の症状緩和（疼痛/嘔気嘔吐/せん妄など）、治療方針決定ミーティングのサポート（Goals Of Care）、緩和ケア病棟への転棟相談、ホスピスへの紹介の相談などが挙げられます。

特に、治療方針決定ミーティングでは、上記に挙げたチャプレン、ソーシャルワーカーが実際の患者さん/家族とのミーティングに参加して、患者さん/家族のサポートを行います。

コンサルトの振り分け/トリアージナース

1日のコンサルト件数も多く、担当するチームも複数あるため日中の緩和ケアへのコンサルトはトリアージナース（NP）が全て一旦受けて、その後に振り分けが行われます。

特に緩和ケアコンサルトのチームはフェローやレジデント/医学生への教育的な役割も担っているため、十分な症例数を忙しすぎない範囲で診療できるように調整するためにはとても役立つシステムです。（新規のコンサルトは概ね一日3件程度までに なるように調整される）

トリアージを行うナース(NP)も緩和ケアでトレーニングを受けているので、症例に応じて緩和ケアチームが実際に患者さんを評価するまでの、一時的な治療方針の選択肢を提示したり、その場でコメントできるような問題に対しても対応してくれます。

まとめ

今回は、ニューヨークの大学病院で緩和ケアのコンサルトチームがどのように働いているのかを紹介しました。

緩和ケアのフェローとしては、一般病棟でも診療するような重篤な疾患のある患者さんの症状緩和や、難しい治療方針決定のミーティングでの話し合い方など、今後医師として汎用性の高いスキルを身につけられるローテーションだと感じています。